Draft Surat Permohonan Ganti Nama (Anak Angkat) versi PN Jaksel

Jakarta, <tanggal, bulan, tahun>

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Perihal: Permohonan Ganti Nama

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
<nama suami> dan <nama isteri>, beralamat di <alamat lengkap> selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon;

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan agar kiranya Para Pemohon dapat diberikan izin untuk mengganti nama anak Para Pemohon, dengan alasan – alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan <nama isteri>, pada tanggal <isi tanggal>, sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor <isi nomor>
2. Bahwa dari perkawinan tersebut, Para Pemohon tidak dikaruniai anak
3. Bahwa berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri Jakarta Timur Nomor <isi nomor>, tanggal <isi tanggal>, Para Pemohon telah ditetapkan sebagai orang tua angkat yang sah dari anak bernama <nama anak>, jenis kelamin <isi jenis kelamin> lahir di Jakarta pada tanggal <isi tanggal> anak dari orang tua yang bernama <nama orang tua kandung> sesuai dengan Akta Kelahiran Nomor <isi nomor>
4. Bahwa atas keinginan Para Pemohon, saat ini Para Pemohon bermaksud untuk mengganti nama anak Para Pemohon dari <nama lama> menjadi <nama baru> dengan alasan agar kehidupan anak Pemohon menjadi lebih baik
5. Bahwa untuk mengganti nama anak Para Pemohon tersebut diperlukan izin dari Pengadilan Negeri setempat

Berdasarkan hal-hal tersebut, dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon
2. Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak angkat Para Pemohon dari <nama lama> menjadi <nama baru>
3. Memerintahkan Pejabat/ Pegawai Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Selatan untuk mendaftarkan penggantian nama tersebut dalam register yang tersedia untuk itu
4. Menetapkan biaya menurut hukum

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini, Para Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 6000
<nama suami> dan <nama isteri>

esty indrasari – yogi prastomo – tito indra prastomo – tara indra prastomo

Esty Indrasari

http://www.estyindra.com

Scandinavian style fan & bathroom cleaner product freak. Enjoy ‘how clean is your house’ and ‘stay here’ TV shows.

See author's posts