Draft Surat Permohonan Ganti Nama (Anak Angkat) versi PN Jaktim

Jakarta, <tanggal, bulan, tahun>

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur
Di
Jakarta

Perihal: Permohonan Ganti Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
<nama suami>, beralamat di <alamat lengkap> selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan agar kiranya Pemohon dapat diberikan izin untuk mengganti nama anak Pemohon, dengan alasan – alasan sebagai berikut:

  • Bahwa Pemohon telah menikah dengan <nama isteri>, pada tanggal <isi tanggal>, sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor <isi nomor>
  • Bahwa anak angkat Pemohon bernama <nama anak>, jenis kelamin <isi jenis kelamin> lahir di Jakarta pada tanggal <isi tanggal> anak dari orang tua yang bernama <nama orang tua kandung> sesuai dengan Akta Kelahiran Nomor <isi nomor>
  • Bahwa atas keinginan Pemohon beserta isteri, saat ini Pemohon bermaksud untuk mengganti nama anak Pemohon dari <nama lama> menjadi <nama baru> dengan alasan agar kehidupan anak Pemohon menjadi lebih baik
  • Bahwa untuk mengganti nama anak Pemohon tersebut diperlukan izin dari Pengadilan Negeri setempat

Berdasarkan hal-hal tersebut, dengan ini Pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

  1. Mengabulkan permohonan Pemohon
  2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak angkat Pemohon dari <nama lama> menjadi <nama baru>
  3. Memerintahkan Pejabat/ Pegawai Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Timur untuk mendaftarkan penggantian nama tersebut dalam register yang tersedia untuk itu
  4. Menetapkan biaya menurut hukum

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat saya,



<nama suami>

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Follow by Email
LinkedIn
error: Content is protected !!